MODULO DI PRENOTAZIONE

SPEDIRE A KEY INSTITUTE,CARROWMORE,SLIGO, IRELAND.

Tel :00-353-87-2304828. FAX 00-353-71-9162028.

E-MAIL. keyinstitute@yahoo.com

PARTICIPANTE

Nome :________________________Cognome: _______________________

Data di nascita______________Sesso___________Nationalità_____________

Numero di fratelli________ loro età____________________________

Numero di sorelle ________ loro età____________________________

Genitori :

Nome :________________________________________________________

Indirizzo :______________________________________________________

Codice Avviamento Postale _____________Città_______________________

Tél.(Casa) :______________E-mail_______________________________

Professione del padre _______________Tél.(Ufficio)_____________________

Professione della madre____________Tel.(Ufficio)_______________________

Tel cellulare____________________Fax_______________________________

Sistemazione; Della Famiglia________ Chiave Dell'Istituto______________

Corso di Equitation & inglese _______ Corso di salto intenso __________

Periodo della vacanza ; Da ________A____________________

Livello Inglese:_____Molto Buono____Buono____Discreto ____Principiante

Livello di equitazione ed esperienza

Autorizzazione del genitore di minore.

Il sottoscritto ________________________ accetta tutte le condizioni del Key Institute
autorizzando l’istituto a prendere qualsiasi misura sia ritenuta necessaria in caso di
emergenza medica .