FICHE D’INSCRIPTION Cliqueter ici pour imprimer

À RENVOYER AU ; KEY INSTITUTE,CARROWMORE,SLIGO,IRLANDE.
Tel :00-353-87-2304828. FAX 00-353-71-9162028.
E-MAIL. keyinstitute@yahoo.com

LE PARTICIPANT
Nom :________________________Prénom_______________________

Né(e) le______________Sexe___________Nationalité_____________

Les Parents :
Nom :________________________________________________________

Adresse :______________________________________________________

Code Postal_____________Ville__________________________________

Tél.domicile :______________

E-mail___________________________________________________________

Profession du père_______________Tél.bureau_____________________

Profession du mère______________Tel.bureau_______________________

Tét.Portable____________________Fax_______________________________

Heberegement dans famille d’acceuil_____________
Dans le Key Institute_________________
Programme Anglais avec Equitation_______________________
Programme Anglais avec Equitation Intensif________________

Date du séjour du ________au____________________

Details de vol ; Arrive______________ Depart______________________

Anglais : ____1ère langue vivante.______2ère langue vivante.

Niveau : ____Très bon. _____Bon. ______Moyen______Débutant.

Votre niveau et expérience en équitation(indiquez aussi si vous avez passé des galops)
Autorisation Parentale Pours les Mineurs.
Je soussigné(e)_________________________accepte les conditions générales et autorise le directeur du Key Institute à prendre toute disposition en cas d’urgence médicale ou chirurgicale après avis médical.
Fait à________________le______________________

Signature ______________________